*Dr. Yankı Yazgan’ın ‘Ahlaki İncinme’ hakkındaki yazı ve konuşmalarından Stj. Psk. Mısra Gürol tarafından derlenmiştir.

Kaynak yazı ve konuşmalar için linkler: http://www.yankiyazgan.com/biopsychosocial-understanding-of-disease-a-covid-19-story/ , https://m.youtube.com/watch?v=C-bKBZ6hSwM&feature=youtu.be

COVID-19 pandemisi olarak adlandırdığımız sürecin virüsle sınırlı olmayan, virüse karşı kendimizi korumak için yaptıklarımızın etkileri ve hayatta kalmak için yaptıklarımız hayatımızı değiştirdi, dönüştürdü, karıştırdı ve yaşam kalitemize ciddi hasarlar verdi. Özellikle de bu hastalığı hastanede kalarak ağır bir şekilde geçirenler, ne olup bittiğini anlamaya dair endişeler yaşarken yaşanan travmanın etkilerini şiddetli bir şekilde derinden hissettiler. Bu endişeleri yalnızca kendi yaşamları için değil, yakınları için de var olup ölüme dair pek çok konuyu kapsadı. Hayatta kalmanın yeterli olmadığı, hatta suçlu hissettirdiği bir durum da ölen kişinin ardından hayatta kalmanın getirdiği suçluluk duygusu. Bir başkasının hayatını kaybedişi, hayatta kalanın sorumluluğunda olmasa bile kendi dışında aynı felaketle karşılaşan türdeşlerimizin hayatını yitirmelerinden suçluluk duymak da bunun bir parçası. Bu hastalığa yakalanmamış olanlarımız için hayatta kalmanın getirisi olan suçluluk duygusu moral injury (ahlaki incinme) olarak tanımlanıyor. Bu kavramın bize ‘elimizden gelen her şeyi yaptık mı?’, ‘yapabileceğim bir şey var mıydı, varsa bile acaba ben bunları eksik mi yaptım?’ gibi moral olarak sorumlu hissettiğimiz durumlarda karşımıza çıkan bir rahatsızlık hissini tanımlıyor. Bunun yanında pandemi döneminde yapılmış burn-out (tükenmişlik) çalışmalarına baktığımızda yaptığımız işin ne işe yaradığıyla ilgili bir şüphe duyma durumu çok yaygın olmakla birlikte işin yapılışına dair olan inanç kaybı yaşayan kamu çalışanları, özellikle de hekimlerin çok sayıda olduğunu görüyoruz. Anglo-amerikan felsefesine göre yaşamda yaptıklarımız tamamıyla bizim sorumluluğumuzdadır, dolayısıyla tükenmemek de bizim elimizdedir. Bu açıdan bakıldığında pandemi döneminde ortaya çıkan tükenmişlik kavramı, hekimlerin mesleğe isteseler de bir anlam kazandıramayışı sonucu ahlaki olarak incinmiş bireylere dönüşmeleriyle açıklanıyor.

COVID-19 olma ile beraberinde gelen çaresizlik ve belirsizlik kişide korkuya, üzüntüye veya TSSB (Travma Sonrası Stres Bozukluğu) belirtilerine yol açtı. Çoğu hastalığın seyri süresince doktorlar ileriye dönük rehberlik sağlayabilirken özellikle de COVID-19’un başlarında bu mümkün değildi. Toplum olarak ilk defa karşılaştığımız bilinmeyen bir hastalık oluşu ve hastalığa dair uzmanlar tarafından verilen bilgilerin net olmayışı, kişiyi belirsizliğe ve gerginliğe sürükledi. Doktorların hemfikir olduğu bir konu, endişe ve kaygı gibi faktörlerin hastalığa karşı direnci azaltması. Bu, ruh sağlığı ve stres arasındaki ilişkinin önemini ve hislerin hastalığın ilerlemesinde ve şiddetinde kritik önem taşıdığını göstermekte. Bu hastalığı yaşayan başka kişilerin hayata tutunabildiği bilgisine sahip olmak da hastalığı yaşayan kişinin bu süreci en az hasarla atlatabilmesi adına önemli bir etken. Bowlby’nin bağlanma kuramında da olduğu gibi, bizleri bu hastalığı yaşarken hayata bağlayan bir yakınımızın hayata tutunduğunu bilmek, hastalığa karşı mücadele vermemizi sağlayan bir formüldür. Hatta neredeyse bizleri ayakta tutacak gücü keşfetmiş olmak gibi bir şeydir.

Başkalarının ölümüne şahit olmak, başkalarının ölümünü engellemek için yapacağı bir şey olmadığı halde yapılabilecek bir şey olduğu fakat bunu yapamamış olduğu hissine kapılmak, hekimlerin ve sağlık çalışanlarının oldukça yakın hissettiği bir duygudur. Bu durum bizi bazen duygusal tükenmişlik durumuna götürebildiği gibi aynı zamanda bu acıyı ve korkuyu dizginlediğimiz takdirde önümüzdeki dönemde içinde bulunduğumuz süreci ‘Kimdik, kimdim, kimim, kim olacağım ve kim olmak istiyorum?’ sorularıyla yanıtlarını arayacağımız bir anlam arayışına yönlendiriyor. Ölüm ile karşılaşmaların sonuçlarından birisi olarak bunu sadece kendi adımıza değil, beraber olduğumuz insanlar, çocuklarımız, toplum, doğa ve gezegen için de düşünmeye daha çok yöneleceğimiz bir durum da oluşuyor.

Bireyin ruh sağlığı, içinde bulunduğu durumlardan, başkalarının ne yaptığından ve başkalarıyla nasıl bir ilişki içinde olduğundan doğrudan etkileniyor. Biz insanlar sosyal varlıklarız ve bizleri sosyal varlıklar olarak hayata bağlayan iki temel işlevimiz var; birisi sevmek, bir diğeri ise üretmek. Üretmek kavramı, içinde bulunduğumuz dünyaya emeklerimizle katkı sağlamak olarak tanımlanabilir ve bunun sonucunda hayatımızın bu iki önemli işlevi ne derecede tatmin ettiğimiz, hayat kalitemizi ve yaşamdan aldığımız keyfi önemli ölçüde etkiler. Yük taşımanın giderek daha zor geldiği bir dönemdeyiz. Günümüz şartlarında yaşam standartlarımız geçmişe göre daha iyi gibi gözüküyor olabilir fakat bu, dünyadaki ekonomik düzenin değişimine bağlı olarak iyileşen bir durumdur. Ahlaki incinmeye sebep olan ve tükenen şey, insanın zorluklara dayanmakla ilgili kaynakların artık işlememesi ve var olan yükü de taşıyamama durumundan kaynaklıdır. İçimizdeki, yükü taşımayı sağlayan temel güdünün tükenmiş olduğunu farkında olmanın hayal kırıklığını yaşamakla birlikte bu güdünün, yaptığımız işte bir anlam bulmak anlamına geldiğini biliyoruz. Yaşanan bu tükenmişliği tetikleyen bir diğer unsur COVID-19 ile beraber sağlık çalışanlarının birtakım farklı hissiyatlar içerisine girmiş olmalarıdır. İki kişiyi ele alalım; taşrada çalışan biri ve kariyerinin en tepesinde olan biri. Taşrada çalışan kişi, kariyerinin en tepesinde olan kişiyle yaşamdan aynı derecede tatmin duyuyor. Bunun yanında kariyerinin en tepesinde olup para, şöhret, unvan gibi kavramlara sahip olanların ise bu ölçütlere imrenen kişilerden farklı hisler içerisinde olmadıklarını görüyoruz. Bu durum özellikle de genç hekimlerde gözlemlenen, yanlış zamanda bu işi yapıyor olduğunu düşünmenin getirdiği ümitsizlik, belirsizlik ve kaygı durumu ile gözlemlenmiştir. Tam olarak ‘tükenmedik’, fakat içinde olduğumuz sistemin uygulamaları sebebiyle ahlaki açıdan bir tür incinme (moral injury) yaşadık denilebilir.

‘Ahlaki incinme’, etik inançlarımızın bizlerin kişisel zeminini çiğneyen bir durum olduğunda ortaya çıkan bilişsel ve duygusal yanıdır. Etki alanı büyük olaylar meydana geldiğinde güvendiğimiz biri tarafından ihanete uğradığımızı hissetmek, beklenenin gerçekleşmemesi, yapılması gereken bir şeyin yapılmaması veya yapılmaması gereken bir şeyin yapılması gibi durumlarda ahlaki incinme yaşarız. Örneğin COVID-19’un başlangıç zamanında yeterli koruyucu malzeme olmaması sonucu iyi standarttaki bir hizmeti nasıl vereceğimizi bilmemize rağmen hizmeti veremeyecek duruma düşürülmek veya hasta yoğunluğundan ötürü hasta başına ayırılan sürenin kısıtlanmak durumunda kalması gibi. Pandemi ile bu gibi durumlarda hızlı bir artış gözlemlendi. Bizlerin doğru, nasıl yapılacağını bildiğimiz işleri yapamaz hale getirildiğimiz bir çalışma düzeni bizlerde ahlaki bir incinme yarattı. Peki bunun Travma Sonrası Stres Bozukluğu (TSSB)’ndan farkı nedir?

Travma, genellikle tehdit içeren bir durumla karşılaşınca ortaya çıkar, fakat burada yaşamımıza karşı bir tehdit yok. Yaşadığımız olay, ruhsal yaşamımızın temeli olan inançlarımıza ve güvenimize dönük bir sarsıntı yarattığı zaman bu bir ahlaki incinme olarak tanımlanıyor. Bu bir ruh sağlığı bozukluğu değildir fakat ruh sağlığını etkileyen bir durumdur. Her travma ruh sağlığımızı etkilemese de tekrarlanan travmalar ruh sağlığını bozabilir. Bizler de böyle durumlarda suçluluk ve utanç duygusuyla birlikte işe yaramaz veya kendimizi insanların gözünde değersiz hissedebiliriz. Bu gibi hisler kişide alkolizme, kendine zarar verici davranışlara veya farklı riskli işlere girme gibi durumlara yol açabilir. 2018’de yürütülmeye başlanan ve pandemi süresince devam eden bir çalışmaya göre hekimlerde ve çeşitli meslek gruplarından kişilerde de TSSB, depresyon, intihar eğiliminde artış gözlenmiş. Belki de bu mesleği eline almak için onca çaba sarf eden kişilerin büyük riskler alıp mesleklerini kitleler halinde terk ettiğine şahit olduk. Ahlaki incinmenin getirisi olan ruhsal durumdaki tükenmişlik hissi, bu mesleği yapan kişilerin görüşünü değiştirdi ve belki de meslektaşlarının mesleki olarak hayal kırıklığına uğratıcı uygulamalarda bulunduklarına şahit oldular. Bu gibi durumlarda ne yazık ki dünyanın adaletine olan inanç da sarsıldı.

Hepimiz dünya ve mesleğimiz için bir şeyler yapma arzusundayız, fakat buna rağmen birçok kişinin aşırı derecede bir çaba sarf etmediğini görüyoruz. Bu durumun en gözle görülür sebebi dünyada kaynaklar daraldığında insanın kendinden başkasını düşünmemesidir. Bunun altında yatan temel sebepler iklim değişiklikleri, çocuklarımızın güvenli bir dünya düzeninde yaşayamama ihtimali, pandeminin ilerlemesi, göç olaylarının dünyanın gidişatını değiştirmesi gibi çeşitli faktörlerdir. Kamuya dönük işler yapanların bu tür durumlarla karşılaşması çok olası. Hekimlerin aldığı riskler bu işte yorulmayı beraberinde getiriyor. Örneğin DEHB (Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu) de bir yorulma problemidir; herkesin bir birim harcayarak yaptığı bir işi DEHB’li bireyler 3-4 birim enerji harcayarak yapıyor, bu nedenle onlarda beyinsel ve zihinsel kaynaklar herkeste olduğundan çabuk tükeniyor. Kaynaklarımız tükendiğinde sinirli ve üzgün olabiliyoruz ve beynimiz kaynakların tükenmişliğini bir tehdit olarak algılıyor. Kaynaklar tükendiğinde beklenileceği üzere kendimiz dışındaki bireyler için bir şeyler yapma arzumuz kısıtlı olabiliyor.

Buna ek olarak, günlerimizin sayılı olduğu hissinden ötürü başkalarını düşünmeye fırsat kalmaması da önemli bir sebep olarak karşımıza çıkıyor. İçinde bulunduğumuz duruma baktığımızda özellikle de hekimler bu hisleri en yoğun ve en önce hissedenler arasında yer alıyor. Pandemi servislerinde çalışmanın yoruculuğu, tehlikeliliği, daha yüksek risk altında olma gibi etmenlerin farkında olmak, hekimleri ve diğer kamu çalışanlarını desteklemek, takdir etmek özellikle de bu dönemde hayati önem taşıyor. Hekimler, emeklerinin karşılığı olan takdiri, desteği alamadıkları takdirde yok sayılma, değersiz hissetme gibi ruh sağlığını ve tükenmişliği tetikleyici duygular yaşıyor. Doğru olduğuna inanılan yapıldığında toplumdan iyi bir geri dönüş almak tükenmişlik hissini azaltıp kişinin kendini iyi hissetmesinde önemli rol oynuyor.

Sağlık çalışanlarının ahlaki incinme yaşamasını ve hayatta kalmanın getirdiği suçluluk duygusunu hissettiren çok sayıda etken olduğunu görüyoruz. Bunlardan bir diğeri COVID-19’a yakalanan hastalarla ilgilenilmesinden dolayı daha hafif hastalıklar geçiren hastalara yeteri kadar ehemmiyet gösterilememesi ve sağlık çalışanlarının işlerini yaparken COVID-19’a yakalanma ihtimalleri olup, diğer aile üyelerine de hastalığı geçirebilme tehlikesi barındırmalarıdır. COVID-19 esnası ve sonrası için birkaç müdahaleden yararlanılabilir. Ahlaki incinme yaşayan çalışanları tartışma ve eğitim gruplarına entegre ederek yalnızlık ve incinme gibi duyguları azaltmak ve ortak bir tartışma grubu yaratarak destekleyici bir işyeri kültürünü teşvik etmek yararlı bir yöntem olabilir. Bunun yanında sağlık çalışanları için düzenli sanal grup toplantıları yapmak, ‘’ahlaki incinme’’ konusunu gündeme getirmeyi amaçlayan eğitimler ile bu alana destek vermek mümkün olabilir. En önemlisi de çalışanın hastalığı kapma tehlikesi yaşadığı ortamda ruh sağlığını koruyabilmesi adına mümkün olduğunda, çalışanın hastalığı atlatabilmesi için açıkça izin vermek. Bu sayede kriz ortamında olmanın yarattığı psikolojik stres de sağlık çalışanları için bir nebze hafifletilebilir.